授权委托书

　　委托单位名称：

　　所在地址：

　　法定代表人或负责人姓名：职务：

　　受委托人姓名：性别：年龄：

　　工作单位：电话：

　　住址：电话：

　　现委托在我单位与

一案中，作为我方参加诉讼的委托人代理人。委托权限如下：

　　□　一般代理。

　　□　特别授权：代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或者上诉。

　　委托单位

　　年月日

　　注：本件由委托单位盖章后递交人民法院。